什么是“糖尿病神经病变”?

神经系统主要分两大部分,即中枢神经(脑和脊髓)以及从中枢延伸出来分布在全身的周围神经(以功能区分包括感觉神经、运动神经和自主神经)。中枢神经好比屋内的电箱,周围神经则是屋内各个角落的插座。当电箱总开关出问题,自然客厅的风扇转不了,厕所的灯也亮不着;如同脑中风了,局部的手脚活动不起来。但反过来说,屋内某一盏或好几盏灯亮不着却未必是电箱出问题。很多时候是插座本身发生短路。

所以当局部手或脚出现麻痹、感觉异常,甚或出现肌肉无力时,不一定就是脑中风,更常见的原因是“周围神经病变”(Peripheral neuropathy)。例如常见的腕管综合徵Carpal tunnel syndrome、贝氏面瘫Bell’s palsy等,这些病患的脑和脊髓都正常。这里重点讨论的周围神经病变是发生在过半糖尿病患者身上的“糖尿病神经病变”(Diabetic neuropathy 或 Diabetic peripheral neuropathy)。尤其好发於长期血糖控制欠佳,合并有高血压、肾病、菸酒嗜好,以及年长的糖尿病患者。

糖尿病神经病变是缓慢渐进式的发病过程,初期仅感觉手或脚(典型为戴了手套或穿了鞋袜的部位)麻痹、刺痛、电击或烧灼感,症状时有时无,数年后进一步出现腿脚肌力衰退、踝关节反射丧失。最后可严重至丧失对温度和疼痛的感觉,这也就是为什么许多糖尿病患者常不经意发生足部受伤发炎,以致溃疡甚而截肢的原因。

另一方面,如文章开端提及周围神经还包括自主神经。那是调控体内各脏器如心脏、胃肠等的神经系统。糖尿病神经病变除了牵涉如前述的感觉和运动神经之外,同时也影响自主神经——症状如腹胀、排便异常(便秘或腹泻)、排尿异常(尿频或排尿困难)、容易因体位改变发生一过性低血压而头晕等。男性糖尿病患者若出现勃起功能障碍,往往也是因为糖尿病神经病变,而不是像很多人以讹传讹的那样是降糖药的副作用。

诊断上一般无需进行扫描。除非是急性或突发的肌肉瘫软,且并有血压异常急剧升高,临床检查怀疑脑中风,才需进行脑部断层扫描。虽然糖尿病患者比一般人有较高风险罹患心脑血管病变(脑中风是其一),但中风并不属於糖尿病神经病变的范畴。临床上主要靠神经系统的物理检查方法检测,若怀疑其他病因要鉴别诊断,则考虑由神经内科专科进行深入的特异性检查。

治疗方面,关键仍在於长期的血糖控制。适当的饮食调控与规律运动,无论有无服用降糖药或注射胰岛素,定期每3到6个月追踪血糖水平,维持Hba1c 6.5%以下,能延缓神经病变的发生。另外需做好足部护理:每天检查足部、出外宜穿全包鞋(曝露脚趾的拖鞋不宜)、勿轻易以热水泡脚以免烫伤。对於疼痛或感觉异常的症状性治疗,一般给予止痛药,若仍未改善且病情较严重,或需服用医生处方以镇痛为目的的抗癫痫类药物或抗抑郁类药物。抽菸的糖尿病患者应戒菸;长期酗酒的应戒酒,若因酗酒导致同时缺乏维生素B1, B12或叶酸(验血可测知),则需服用维生素补助品。其他辅助疗法如针灸、TENS(透皮神经电刺激)等或也有助於舒缓因周围神经病变引发的急性疼痛。

坊间常说糖尿病没有症状,所以总延误诊治。殊不知当出现手麻脚麻或异常痛觉时,已是神经病(变)了。

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作者简介:
丘桦真医师,北京大学医学系毕业,现服务于体检中心,主治一般内科常见病。

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